Авария с хлорен облак: Фатални грешки при разтоварване на химикали

В практиката по здраве и безопасност често казваме, че инцидентите не се случват внезапно — те се „изграждат“ с поредица от пропуски и малки грешки.

Пример за това е аварията в американската компания MGPI Processing, Inc., при която смесването на две несъвместими химични вещества довежда до образуване на токсичен хлорен облак, евакуация на хиляди хора и над 140 пострадали.

Как се е стигнало до това

Инцидентът става на площадка на компанията MGPI PROCESSING, INC., която се амира на около 75 километра зеверозапдано от Канзас Сити, Мисури, САЩ. В тази фирма се произввеждат дестилирани продукти, включително алкохол от фуражи и царевично масло.

На площадката има разтоварна зона и складова зона, от която се разпространяват пет различни химични агента: натриев хипохлорит, сярна киселина, пропилен оксид, натриев хидроксид (натриева основа) и оцетен анхидрид.

Разтоварването става, като се свързват цистерните с маркучи към тръбопроводите за пълнене на резервоарите. Оттам, химикалите преминават през тръбопроводи към няколко големи резервоара за съхранение. При необходимост, има възможност от големите резервоари да се прехвърлят количества в по-малки дневни резервоари.

• Сред химическите вещества, които са били доставени, е имало 12,5% натриев хипохлорит.
• Друго химично вещество, доставено на площадката е 30%-на сярна киселина.

За достъп до тръбопроводите за пълнене операторите първо отключвали вратата. След това, отключвали катинара на капачката на тръбопровода. Имало и специално устройство, чрез което да се предотврати препълването на резервоара.

Шофьорите на доставчика разчитали на оператора от фирмата да отключи вратата и след това да определи къде трябва да се свърже маркуча. Операторът показвал на водача коя линия е отключена и след това се връщал в контролната зала.

Шофьорът сам махал отключената капачка, свързвал маркуча и след като разтоварването приключи отново слагал капачката и заключвал катинара.

Как е станал инцидентът?

На 21 октомври 2016 г. на площадката идва цистерна за планирана доставка на 30% сярна киселина. При пристигането шофьорът излиза от кабината и започва да подготва цистерната за разтоварване. След това отива с товарителницата в сградата, където дежурният оператор от нощна смяна подписва документацията за приемане на доставката.

В 7:44 ч. операторът придружава шофьора до зоната за разтоварване. Шофьорът отишъл да облича защитното си облекло, а операторът отключил вратата и капачката на линията за пълнене на киселината.

1. При разследването операторът казва, че е посочил местоположението на линията за пълнене на сярна киселина, но шофьорът казва, че не му е посочена. Операторът се връща в контролната зала, без да се увери, че шофьорът свързва изпускателния маркуч към линията за пълнене.
2. Той, от своя страна, свързва маркуча към линията, която приема, че е тази за сярната киселина. Прави необходимите проверки на наляганеи за течове и започва разтоварването на цистерната, след което влиза в кабината.
3. През това време операторът от дневната смяна с обучаем са обсъждали дейностите на площадката с оператора от нощната смяна.
4. Малко преди 8:00 часа започна да излиза зеленикаво-жълт газ от резервоара за натриев хипохлорит, като се образува облак. Облакът нараства, като покрива камиона и се разнася в посока на офиса в сградата.

Шофьорът, който бил в кабината на камиона, забелязал пръв път газовия облак в огледалото за обратно виждане. Опитал се да стигне до свързващата зона в задната част на
камиона, но започнал да вдишва от опасния газ. Мениджърът на близка помпена станция го вижда и усля да го насочи с викове накъде да бяга.

Тримата оператори в контролната зала усещат странната миризма на газ, която влиза в сградата. Те веднага се опитали да си вземат аварийните спасителни респиратори от спасителния шкаф, но се оказва, че той е заключен.

За стажантът дори нямало предвиден респиратор в шкафа, а той си го оставял на масата в контролната зала. Предната смяна обаче го преместили, тъй като им трябвало място.

В резултат тримата трябвало да се евакуират без спасителни респиратори, но успели да се отдалечат и да съобщят за аварията по телефона.

Защо се е стигнало до инцидента?

• Капачката за прах със сярна киселина била отключена непосредствено преди разтоварването, при разследването се установява, че линията за пълнене на натрев хипохлорит също била достъпна за водача.
• Една от халките липсвала и на практика капачката не можела да се заключи.
• Шофьорът свързал маркуча за разтоварване на сярната киселина към към незащитената линия за пълнене за резервоара за натриев хипохлорит. Това довело до неволно смесване на приблизително 15000 литра сярна киселина и 22 000 литра натриев хипохлорит (при реакцията се отделя облак хлор).

Хлорът е жълто-зелен газ, който може да раздразни очите, кожата и дихателните пътища. Степента на симптомите варира според концентрацията, пътят и продължителността на експозицията, както и някои симптомите се забавят. Излагането на по-високи концентрации може да доведе до смърт.

Фактори довели до аварията

При разследването CSB идентифицира седем фактора, които са повлияли взаимодействието между работещите, работната среда и оборудването: дизайн и физически характеристики на работното пространство; стрес и умора, процедури, обучение и комуникация.

1. Липса на физическо разделяне

• Близостта на линията за запълване със сярна киселина до линията за пълнене на натриев хипохлорит увеличава вероятността за неправилна връзка по време на химичното разтоварване.
• Петте линии за химическо пълнене са разположени близо една до друга – линията за натриевия хипохлорит била на 45 см от линията за сярната киселина.

Как да се предотврати:

• Физическото изолиране или използване на разстояние за отделните линии за пълнене би намалило риска от неправилни връзки. То се счита за пасивна контрола и може да бъде особено важно при получаване на различни класове и видове химикали.
• Разтоварването на киселини в зона, разположена далеч от зоната за разтоварване на основи, намалява риска от нежелана реакция, тъй като водачът на камиона ще трябва да отиде в съвсем различна зона, за да обърка.

2. Идентични връзки и катинари

• Капачките на натриевия хипохлорит и оцетния анхидрид не били заключени, когато операторът е отключил достъпа до сярната киселина.
• Липсвал един от пръстените, където се закача катинара.
• Размерът на тръбите и оцеветяването били еднакви, както и
• били еднакво разположени успоредно една на друга.

Освен тази физическа защита, която очевидно от известно време не работела, нямало други инженерни контроли, които да защитават от неправилно свързване.

3.  Процедурата не се спазва

• Операторът е избързал да се прибере като след това твърди, че е посочил правилната линия и водачът на цистерната е потвърдил. Водачът, обаче, отрича да се е случило подобно нещо.

Процедурата за разтоварване във фирмата изисквала операторът да потвърди, че свързването е направено правилно и след това да напусне мястото. Освен това трябвало операторът да отвори крана за пълнене, а не водачът.

• При разследването се установява, че голяма част от операторите не били наясно с тези две важни стъпки. Те дори смятали, че е по-безопасно водачът да направи това, тъй като има подходящо защитно облекло и лични предпазни средства. В резултат, процедурата не се спазвала така, както е написана и това е довело до драстично увеличаване на риска от грешка.
• Ръководителите на цеха, които извършвали контрол, наблюдавали процеса на разтоварване понякога, но нямало никакви писмени доклади или записи за тези важни отклонения от процедурата.

4. Други фактори

Разследването на инцидента показва и други фактори, които са допринесли за случилото се:

• процедурите и реалните работни практики се разминават;
• пропуски в обучителната програма и мониторинга;
• липса на последователност в процедурите, което затруднява прилагането им;
• по време на инцидента е нямало възможност за автоматично изключване на разтоварването на химичните агенти в случай на отклонения от процеса като температура, налягане или превишаване на нивото в резервоара.

Какви мерки са предприети след инцидента

Веднага след инцидента от фирмата са направени някои временни промени в оборудването за трансфер и областта за разтоварване, за да се намали потенциала за подобен инцидент, докато се предприемат по-постоянни промени.

Незабавни временни мерки

• поставяне на ключалки с различни ключове за различните линии,
• замяна на капачките на линиите за запълване с капачки, които използват различнен заключващ механизъм,
• поставяне на нови (или по-сигурно поставяне на съществуващи) тръбни маркери по-близо до точките за запълване на линиите,
• поставяне на нови цветно кодирани маркери върху линиите за пълнене и
• актуализиране на процедурите за химическо разтоварване.

Планирани инженерингови мерки

• Физическо разделяне на местата за разтоварване на химичните агенти с поне метър разстояние една от друга.
• Отделни клетки за всяка линия с достъп чрез карта.
• Инженерингови блокировки, които съответстват на допълнителни аварийни ситуации, които могат да възникнат.
• Допълнителни устройства за мониторинг и за изключване при аварийни ситуации.
• Промяна на дизайна на стаята на операторите и на вентилацията.
• Оборудване със спринклерна система за аварийно охлаждане.

Нови процедурни изисквания:

• Забрана за разтоварване до 20 минути след промяна на смяната.
• Изисква се наблюдател да присъства по време на свързването и разделянето на цистерната с резервоара.
• Проверки на всички катинари от операторите.
• Специфична процедура за тази площадка от доставчика.
• Задължително попълване на чек-лист от водачите заедно с клиента.

Видео анимация на инцидента

Вижте и анимацията, която демонстрира как се е случил инцидента и какви са основните пропуски:

Искате да научите повече за анализ на трудови злополуки?
📘 Вижте нашето ръководство „Разследване и анализ на трудови злополуки“ .

Свързани материали в ZBUT.EU

📚 Ръководство за организацията на безопасната работа с опасни химични агенти
📚 Ръководство за организация на безопасното съхранение на опасни химични вещества и смеси
👩🏻‍🏫 Презентация: Съхранение на опасни химични вещества и смеси – организация и основни изисквания
📹 Видео: Задължения на работодателя при съхранение и работа с опасни вещества