Доц. Майда Тихолова (Катедра инфекциозни болести, МУ, София), проф. Иван Митов (Катедра микробиология, МУ, София)
Определение
Остро инфекциозно заболяване, което се причинява от Legionella pneumophila и протича под формата на тежка пневмония (легионерска болест) или грипоподобно заболяване (треска на Pontiaс).
Етиология
Род Legionella включва 48 вида и повече от 70 серогрупи с множество серотипове. Около половината от тях причиняват инфекции в човека. Основният причинител на легионелозите е Legionella pneumophilа, серотипове, които са отговорни за 85% от заболяванията. Те са нежни пръчковидни (0,3–0,9 х 1–8 μm) грам-отрицателни бактерии с изразен полиморфизъм. Подвижни са и имат 1 до 2 полярно разположени ресни. Притежават пили, които са важни фактори на адхезията. Много видове имат микрокапсули, които потискат фагоцитозата. Не образуват спори.
Легионелите са сапрофити в сладките води в околната среда. Те са облигатни аероби и са силно взискателни за култивиране. За първична изолация се използват кръвен, шоколадов, серумен и др. агарови среди, снабдени с L-цистеин, -кетоглутарат, хемоглобин или железни соли и дрождев екстракт, както и антибиотици за потискане растежа на съпътстващата флора. Най-често използваната среда е BCYEА (буфериран въглищно-дрождев екстракт агар). Развиват се за 3–5 дни в атмосфера на 3–5% СО2. Образуват характерни колонии – 2–3 mm в диаметър, плоски до леко изпъкнали, с гладка повърхност и сивобелезникави. Не ферментират захарите. Получават енергия от разграждането на аминокиселини. 4, 11
Епидемиология
Легионелозата е типична сапроноза. Резервоар на инфекцията и естественото място за обитаване на Legionella pneumophila са природните сладки води, като реки, езера, извори и термални замърсени води. Колонизацията с Legionella pneumophila на водопроводните системи зависи от множество фактори: температура, натрупване на седимент и наличие на коменсална микрофлора.
Микроорганизмът често се открива на дъното на резервоари за вода, където тези условияса оптимални за него. Водно-охладителните кулии изпарителните кондензори предават топлинана околния въздух чрез директен контакт с вода.
Значение за разпространението на инфекциятаимат съоръжения, генериращи аерозоли в обществените сгради, водоснабдителни системи,климатични инсталации, апарати за обдишване,фонтани, водопади, басейни и др.
Установено е,че присъствието на симбиотични микроорганими, включително амеби и цианобактерии, е необходимо условия за оптималното размножаване на Legionella pneumophila. Вътреклетъчната локализация и размножаване на легионелите в амебите допринася за устойчивостта им във външна среда.2, 3, 8
Механизмът на заразяване е чрез вдишване назаразени аерозоли. Респираторни устройства,напълнени с чешмяна вода, могат да аерозолират причинителя и да доведат до нозокомиалниинфекции. Аспирацията на контаминирана водае важен път за разпространение на инфекцията.
Проучванията показват, че душовите устройства не представляват риск. Няма доказателстваза предаване инфекцията от човек на човек.Заболяванията се срещат по-често с нарастване на възрастта, при пациенти, които пушат и при тези с диабет, хронични белодробни заболявания, хронични бъбречни и злокачествени заболявания и при имунокомпрометирани лица. Мъжетеса засегнати 2,5 пъти по-често от жените.
Множество проучвания показват, че легионелите (след Streptococcus pneumoniae и Hemophilus influenzae) са сред трите водещи микробни причинителя, които предизвикват хоспитализации на пневмонии, придобити в обществото, като причиняват 3 до 15% от тези случаи. Легионелите предизвикват и между 10 и 50% от нозокомиалните пневмонии.
Треската Pontiaс възниквав епидемии с високото ниво на заболяемост (до 90%). Описани са вътреболнични епидемии сред хоспитализирани пациенти. Често инфекциите остават недиагностицирани. 2, 3, 8
Патогенезата и вирулентността на легионелите е полифакторно обусловена
Легионелите проникват в белите дробовечрез аспирация, инхалиране или по хематогененпът от друго огнище в организма. Не е доказано колонизиране на орофаринкса с легионели. След навлизане на причинителя в горните дихателни пътища цилиарните епителни клетки започват да го елеминират активно. Въпреки това легионелите адхерират към респираторните епителни клетки чрез своите пили и се размножават в тях. Критичният момент за по-нататъшния ход на инфекцията е достигането на легионелите до алвеоларния епител. 4, 11
Легионелите са факултативни вътреклетъчни бактерии. В белите дробове бактериите активират комплемента и се покриват с неговия C3b-компонент. Така опсонизираните бактерии адхерират към 3b-рецепторите на алвеоларните макрофаги, поглъщат във фагозоми. Бактериите преживяват и се размножават в мононуклеарните фагоцити, тъй като образуването на фаголизозоми е инхибирано.
Размножаващите се бактерии продуцират протеолитични ензими, фосфолипаза, липаза и нуклеаза. Отделените от разградените макрофаги окислителни радикали и лизозомни хидролазни ензими действат токсично на околните клетки и амплифицират възпалението. Освободените бактерии попадат в нови макрофаги. Този процес е свързан с освобождаване на хемотаксични цитокини и хемокини, които привличат полиморфонуклеарните левкоцити (ПМН) и макрофаги.
Пневмонията е следствие от възпалителния отговор и развиващия се клетъчно-медииран имунитет (КМИ). Като грам-отрицателни, легионелите притежават ендотоксин, който има роля в патогенезата на заболяването.
Клетъчно медиираният имунитет (КМИ) е основният специфичен защитен механизъм на инфекцията. Вътреклетъчното размножаване на легионелите се потиска от активирани макрофаги, които се активират от секретирания от специфичните (сенсибилизирани) Th1-лимфоцити IFN-γ. Заболяването е по-често и протича по-тежко при хора с потиснат КМИ. 4,11
Клинична картина
Инфекцията с Legionella spp. протича в две твърде различни клинични форми:
- треската Pontiac и
- пневмония („легионерска болест“ в тесния смисъл на понятието).
Счита се, че факторите, които повлияват протичането на заболяването под една или друга форма, са: големината на инфектиращата доза, механизма на предаване и защитните механизми на организма.
Инкубационният период на легионерската болест е 2–10 дни, обикновено 5–6 дни, а на треската Pontiaс е по-къс: 5–66 h, средно 24–28 h. 2, 9, 11
Треската Pontiac е остро грипоподобно самоограничаващо се заболяване. Началото е остро с общо неразположение, миалгии, фебрилитет до 39–40°С, втрисане и главоболие. По-рядко пациентите са със суха кашлица, главозамайване и гадене. В кръвната картина не се установяват промени. Рентгеновото изследване на белите дробове не показва отклонения от нормата. Заболяването преминава за 1 седмица. Лечението е симптоматично.
Легионерска болест
Заболяването обхваща широк спектър прояви: от лека кашлица до тежка пневмония, с дихателна недостатъчност и мултиорганно засягане. Започва остро с фебрилитет, миалгии, анорексия и главоболие. Болните често са потиснати, объркани. Може да имат коремни болки, преходна диария.
През първите дни кашлицата е лека и непродуктивна, постепенно се усилва, става мъчителна с отделяне на гъсти слузно-гнойни храчки, при част от болните примесени с кръв. Налице е задух. Болка в гърдите може да бъде водещо оплакване при болните. В случаите, когато е съчетана с кръвохрак, често се поставя диагнозата бактериален тромбоемболизъм.
При обективното изследване се установяват данни за лобарна или лобуларна пневмония. В около ¼ от болните има плеврален излив. При възрастни пациенти е налице релативна брадикардия, склонност към хипотенсия.
При имунокомпетентни индивиди смъртността е около 10%, но при имунокомпрометирани тя достига 30 до 50%, особено ако диагнозата е закъсняла. Симптомите от страна на НС са разнообразни – от главоболие и летаргия до енцефалопатия. Качествените и количествените промени в съзнанието са най-честите нарушения. 2, 9, 11
Тежките форми се характеризират с: дихателна недостатъчност, двустранна пневмония, бързо напредване на белодробните инфилтративни промени или наличие на 2 от следните критерии:
- кръвна урея >30 mg/dL;
- диастолно кръвно налягане 30/min.
Клинико-лабораторните данни показват левкоцитоза с неутрофилно олеяване, ускорена СУЕ, хематурия, хипофосфатемия, хипонатриемия. Последната (серумен натрий егионерската, отколкото при другите бактериални пневмонии.
Образните изследвания при ЛБ не установяват специфични промени. Характерно е бързо асиметрично прогресиране на инфилтративните изменения в белите дробове. При около ¼ от болните се откриват инфилтрати, описани като интерстициални. Обичайно промените са едностранни и разположени предимно в долните белодробни дялове. При ¼ от пациентите се срещат плеврални изливи. Кухини и абсцеси са редки и се установяват предимно при имунокомпрометирани.
Съществена особеност на легионерската болест е, че няма съответствие между обхвата на рентгеновите изменения и тежестта на клиничното протичане и прогнозата. Рентгеновата находка изостава във времето от обективното подобрение на болните с няколко дни. Пълното обратно развитие на патологичните рентгенови промени е между 1 и 4 месеца. 6, 9, 11
Усложнения
При бактериална дисеминация на причинителя, особено при имунокомпрометирани пациенти, се наблюдават целулити, панкреатити, ендокардити и синуити. Описани са редица патологични състояния, свързани с легионерска болест: кожни обриви, хепатити, гломерулонефрит, рабдомиолиза, ДИК, тромбоцитопения и др. Те отразяват тежестта на инфекцията, подлежащото състояние или са нежелани ефекти от лечението. 11
...
Профилактика
Установяването на резервоара на легионелите във външната среда прави профилактиката на тази пневмония възможно. Дезинфекцията на системите за водно снабдяване в рискови сгради (болници, хотели) е ефективна профилактична мярка. Техниката за свръхзатопляне и промиване, при която във всички крайни точки на системата се постига температура от 600°С, е успешна и се използва, особено при спешни състояния.
Хиперхлорирането вече не се препоръчва, поради неопределената му ефективност, корозивния ефект на тръбите и канцерогенността на страничните продукти, които възникват в процеса на дезинфекция. Съществуват ефективни методи на медна и сребърна йонизация.
В болниците не трябва да се използва чешмяна вода в устройствата за апаратна вентилация. 2, 9
Литература
1. Решение на Европейската комисия No 2002/253/ЕС от 19.03.2002 г.
2. МЗ, Методично указание No 3 от 25.11.2003 г. за борба с легионелозите
3. МЗ, Наредба No 21 от 18.07.2005 за реда за регистрация, съобщаване и отчет на заразните болести
4. Cianciotto NP. Pathogenicity of Legionella pneumophila. Int J Med Microbiol 2001; 291:331–43
5. Falcї V, Molina I, Juste C, Crespo M, Almirante B, Pigrau C, Ferrer A, Bravo C, Palomar M, Pahissa A. Treatment for Legionnaires’ disease. Macrolides or quinolones? Enferm Infecc Microbiol Clin.2006 Jun-Jul; 24(6):360-4
6. Garcia-Vidal C, Carratalђ J. Current clinical management of Legionnaires’ disease. Expert Rev Anti Infect Ther. 2006 Dec; 4(6):995-1004
7. Grau S, Antonio JM, Ribes E, Salvadђ M, Garcés JM, Garau J. Impact of rifampicin addition to clarithromycin in Legionella pneumophila pneumonia. Int J Antimicrob Agents. 2006 Sep; 28(3):249–52. Epub 2006 Jul 25
8. Muraca PW, Yu VL, Goetz A. Disinfection of water distribution systems for Legionella: a review of application procedures and methodologies. Infect Control Hosp Epidemiol 1990; 11:79–88
9. Mykietiuk A, Carratalђ J, Fernández-Sabé N, Dorca J, Verdaguer R, Manresa F, Gudiol F. Clinical outcomes for hospitalized patients with Legionella pneumonia in the antigenuria era: the
influence of levofloxacin therapy. Clin Infect Dis. 2005 Mar 15; 40(6):794-9. Epub 2005 Feb 17
10. Sabriђ M, Pedro-Botet ML, Gómez J, Roig J, Vilaseca B, Sopena N, Baños V; Legionnaires Disease Therapy Group. Fluoroquinolones vs macrolides in the treatment of Legionnaires disease. Chest. 2005 Sept; 128(3):1089–93
11. Stout JE, Yu VL. Current concepts: legionellosis. N Engl J Med 1997; 337; 12:322–8
12. Waterer GW, Baselski VS, Wunderink RG. Legionella and community-acquired pneumonia: a review of current diagnostic tests from a clinician’s viewpoint. Am J Med 2001; 110:41–8
ВИЖТЕ ОЩЕ И:
Методично указание № 3 от 25.11.2003 г. на МЗ за борба с легионелозите
