Анализ на трудови злополуки – метод „Дърво на причините“

1. Същност и предназначение на метода.

Методът за анализ чрез т.нар. “Дърво на отказите” е бил разработен от Н.А. Ватсон през 1962 год. за целите на ракетната и космическа техника, а по- късно навлиза широко в областта на проектирането на безопасна техника.

В началото на осемдесетте години методът е модифициран от френски учени с оглед използването му за анализ на причините за появата на трудови злополуки под наименованието “Дърво на причините”.

Анализът на отделната трудова злополука, чрез метода на дървото на причините (ДП), цели да разкрие логичната последователност на събитията, довели до трудовата злополука и да открие факторите, участвали при формирането на опасната ситуация и присъствието на човека в нея.

По същество ДП представлява един свързан граф* на събитията и вида на връзките между тях, довели до трудова злополука. Построяването му започва от нараняването и се движи ретроспективно в посока обратна на посоката на протичането на събитията, довели до трудовата злополука.

Построеният граф на ДП е основата на последващ анализ на факторите, участващи в появата на трудовата злополука. При тяхното изясняване и обсъждането на възможните бъдещи профилактични мероприятия, се подбират тези мероприятия и средства, които ще имат най-голяма ефективност.


* Граф - понятие от теорията на графите. Граф представлява множество от възли, отбелязани с 1, 2, 3,...i ...j... и клони, означавани с i, j където i е началото, а j означава
края на даден клон. Ролята на възли при построяване дървото на причините се изпълнява от отделните събития и от причинно-следствените връзки между събитията - вентили от типа “и”, “или”. Клоните определят връзката между: събития-вентили и вентили-събитие или “проста последователност” - събитие-събитие.

Свързан граф е този, при който всички възли са свързани помежду си и не съдържа клетки, т.е. поредица от клони и възли, означавани като път или верига, при които началото на веригата съвпада с края й. Свързаният граф не трябва да съдържа Булво(примка), г.е. клон на който края съвпада с началото.


За да се получат добри резултати е необходимо да се познава, както техниката на провеждане на анализа, така и технологията и оборудването, при които е станала трудовата злополука.

Опитът от прилагането на метода на ДП за конкретна трудова злополука показва, че чрез него могат да бъдат разкрити и редица други възможни варианти за поява на аналогични злополуки. Това позволява разработването на по-мащабни профилактични мероприятия.

Графическото представяне на анализа чрез ДП е обективна основа за дискутирането на трудовата злополука между специалистите от различни области. Методът може да се прилага и дава полезни резултати при анализа на всякакви трудови злополуки с различен изход. Най-голям е ефекта при анализ на сложни случаи и използването му като доказателствен материал при тежки аварии и смъртни злополуки.

2. Техники за построяване дървото на причините

2.1. Основни понятия и графични означения

(1) Събитие, видове, означения
Построяването на дървото на причините (ДП) изисква уточняването на понятието “събитие” и логиката на построяването на графа на дървото на причините.

Събитие - това понятие при анализа чрез метода ДП има по-широк обхват, отколкото при използуването му в ежедневието. То обхваща:

=> случка (падане на човек от височина);
=> явление (електрическа дъга);
=> действие или операция (вдигане на товар с кран);
=> процес (химическа реакция, износване шийката на вал);
=> състояние (неустойчиво закрепен предмет);
=> обстоятелство (стеснени пространствени условия);
=> наличие или отсъствие на нещо (наличие на въглероден окис, отсъствие на оператора на пулта в момента);
=> други.

Важно е да се отбележи връзката “събитие” - “фактор”. Когато събитието не се разглежда като случка, а като въздействие/причина в процеса, довеждащ до злополука, то се третира като “фактор” свързан с това събитие.

Всички елементи на понятието “събитие” при анализа представляват съществени факти, описващи процеса, водещ до трудова злополука. В този смисъл в литературата се използуват, както понятието “събитие”, така и понятието “факт”.

Определянето на отделните събития, явяващи се като звена от веригата събития довели до злополуката се базира на следните критерии:

=> събитието може да се определи на нивото на изследваната система, т.е. обхваща цялата система (примерно: създадената наднормена концентрация на токсични газове в атмосферата на цеха) или на ниво елемент на системата (примерно: късо съединение в статора на електрически двигател от вентилационната система);

=> събитието да не се дублира с друго събитие, в която и да е от веригите събития, водещи до трудова злополука, т.е. да се появява само веднъж;

=> обхватът и съдържанието на събитието да се дефинират така, че да бъде определено в едно от състоянията: проявява се или не се проявява, случва се или не се случва, присъствува или не присъствува.

Според мястото им при построяване на дървото на причините, събитията се означават (фиг. 3.2) като:

Главно събитие - събитието на входа на ДП и то се анализира с помощта на останалите части на ДП, т.е. за всяко отделно събитие се разработва отделно дърво на причините. Главните събития се намират непосредствено под нивото на събитието “нараняване” и определянето им изисква високи професионални умения и опит.

Главните събития се означават с правоъгълен четириъгълник в който текстово се записва същността на събитието.

Първично събитие - това е събитие, предизвикано от особеностите на анализираната система. За всяко първично събитие трябва да съществува достатъчно голяма увереност за неговото присъствие.
Първичните събития се означават с правоъгълен четириъгълник и съответния текст.

Вторично събитие - събитие предизвикано от външна за системата причина, нямащо пряка връзка с нараняването. Вторичните събития не се анализират или, ако е необходимо се развива друго ДП, принадлежащо на друга система. Означава се с кръг и текст, поясняващ събитието.

Основно събитие - намира се на най-ниското (елементарно) ниво на веригата от събития в ДП. Основните събития са ясни и не е необходимо да бъдат анализирани. Основните събития се означават с кръг и текст, който да пояснява събитието.

Неизяснено събитие - това са събития, които не могат да бъдат анализирани по-нататък тъй като няма на разположение нужните факти (веществени доказателства). Тези събития могат да бъдат главни или основни. Означават се с ромб и текст в него, поясняващ събитието.

Отказ - събитие, което се характеризира с това, че едното от двете му възможни състояния е свързано с ненормално състояние на анализираната система, вследствие на дефект в нея. Отказът може да бъде главио, първично или вторично събитие.

Етапи в построяването на Дървото на причините
Етапи в построяването на "Дървото на причините"

(2) Видове логически връзки между събитията

Логическите връзки между събития, при което предшестващото събитие/я се явява причина/и за анализираното събитие/я могат да бъдат от следните видове:

а) проста последователност - при тази връзка наличието на събитието “X” води до появата на събитието “У” .

Пример: прекъсването на електрическата верига (събитие “X”), захранваща осветително тяло, води до прекратяване на осветлението (събитие “У”).

б) разклонена връзка - няколко събития Х1, Х2, ... , Хn водят до появата на анализираното събитие “Y”. При това са възможни два случая:

=> връзка Врзъзка И "И" , когато е необходимо наличието на всички събития Х1, Х2, ... , Хn за да се появи събитието “Y” - фиг.3.4, ако едно от тези събития не е налице, няма да се появи и събитието "Y".

Логическа връзка И
Логическа връзка "И"

Пример: появата на трудова злополука (събитие ”Y”) се обуславя от създадената опасна ситуация (събитие”Х1”) и присъствието на човек в нейната зона (събитие “Х2”).

Врзъка ИЛИ=> връзка "ИЛИ", когато появата на събитието "Y" се определя от наличието на кое да е, едно или повече от множеството събития XI, Х2, ... ,Хn (фиг. 3.5).

Логическа връзка ИЛИ
Логическа връзка "ИЛИ"

Пример: прегаряне на електрическа крушка (събитие “Y”) може да се получи вследствие на едно или повече от посочените събития: X1 - дълга употреба на крушката, Х2 - повишено, сравнено с нормалното за крушката напрежение, Х3- механично въздействие върху крушката и т.н.

Разгледаните три логически връзки между събитията имат причинно- следствен характер, т.е. събитията “Y” се явяват следствие на появата на събитията Xi, където i = 1÷n, а събитията Xi са причина за събитието Y.

Символ уравнен входСимвол “уравнен вход” - коментар, който се добавя към логическите връзки (операциите) “И”, “ИЛИ” и пояснява определено условие, което трябва да се изпълни, за да се реализира изхода “Y”.

Пример: за да се получи събитието на изхода “Y” при операция “И” е необходима следната последователност на реализация на входовете: N2, N1, N3. Същият символ се използва за коментар на събитията от ДП, за да поясни събитието.

Пример: с това събитие се нарушава еди кой си член от правилника по ТБ.

Символ на пренасянеСимвол за пренасяне - обикновено едно дърво на причините не може да се побере на стандартен машинописен лист (А4). За да се пренесе графът на друг лист (листа) се използува символът "триъгълник”, в който се вписва номера, който идентифицира връзката между частите на дървото от единият лист и неговото продължение на друг лист.

2.2. Методика за построяване дървото на причините.

Огромно е разнообразието при протичане на процесите, водещи до трудова злополука. Поради това, при тяхното изследване чрез метода на дървото на причините, могат да се дадат само най-общи методически постановки, които трябва да се прилагат творчески за всеки конкретен случай.

Разработената методика се основава на принципите за построяване на дървото на причините (отказите), следвайки логиката на събитията, участващи в процесите, водещи до трудова злополука, съгласно общия модел, представен в глава първа.

Построяването на дървото на причините включва следните етапи:

Етап на синтез

Целта на този етап е да се определят главните събития, представляващи най-обобщеното ниво на събитията, довели до увреждане на здравето при трудова злополука. В своята съвкупност главните събития и увреждането на здравето при трудова злополука трябва да отговарят на въпроса “Какво се е случило?”. Всяко едно от тези събития в следващия етап на анализ по метода “отгоре надолу”, се разглеждат с отделно дърво на причините.

За постигането на тази цел в етапа синтез се изпълняват следните процедури:

а) в процеса на разследването се определят множеството събития, довели до увреждане на здравето на пострадалите при злополуката;

б) от това множество се съставят групи събития.

Критериите за създаване на групите събития са:
=> еднаквост на причината, която ги е предизвикала;
=> групите са несъвместими помежду си, т.е. едно събитие може да участва само в една група;

в) като се използва критерия еднаквост на причината, се отделя това събитие в групата, към което водят всички останали събития в нея. Това е главното събитие. Главните събития обикновено са ориентирани към елементите на системата Ч-М-С (човек-машина-среда).

Синтезирането на главното събитие следва да послужи за построяване на разглеждания в глава първа модел на събитията, водещи до трудова злополука. Ог него се вижда, че събитието “увреждане на здравето” се определя от събитието “опасна ситуация” и събитието “присъствието на човек/хора” в зоната на действие на опасната ситуация.

Това дава основание за поделяне на главните събития на две групи:

=> Главно събитие, характеризиращо опасната ситуация. Съгласно възприетия модел на трудова злополука отклонението, представляващо същността на опасната ситуация, може да бъде еднократно събитие или поредица от събития, свързани с причинно-следствени връзки. Като се вземе предвид критерия по т.(в), то главното събитие, характеризиращо опасната ситуация е това събитие, което е “последно” в процеса и непосредствено участва във фазата “контакт”.

Именно чрез опасните фактори, участващи в това събитие се причинява увреждането. В този смисъл го се явява непосредствен източник на увреждането.

Така определено главното събитие, характеризиращо опасната ситуация по своята същност отговаря на определението “отклонение” от “Декларацията за трудова злополука” - НОИ.

По своя произход главното събитие, характеризиращо опасната ситуация може да бъде свързано с който и да е елемент на системата Ч-М-С.

Главното събитие, определящо присъствието на човек/хора в зоната на опасната ситуация, може да бъде отделно събитие или процес. В случай на
поредица от събития се подбира това събитие, което съответства на изискванията на процедури б) и в).

В значителна степен е възможно главното събитие, определящо присъствието на човека в зоната на опасната ситуация, да се представи от класификатора “специфично действие, извършвано от пострадалия” към “Декларацията за трудова злополука”.

Като допълнителен критерий за оценка, доколко правилно са подбрани главните събития, може да се използува факта, че те заедно е нараняването трябва да отговарят на въпроса “Какво се е случило?”.

Логическата връзка между събитието “увреждане на здравето” и главните събития е от типа “И” е видна от модела на ТЗ:

Модел на трудова злополука

Пример - Станала е следната трудова злополука: в 15 часа пострадалият е пристигнал в забоя на рудника и е започнал товарене на отбитата руда с товарачна машина. По време на товаренето, около 16ч.30м. се откъсва скален блок от горнището на забоя и наранява пострадалия по главата. По метода на дървото на причините, това описание ще бъде представено по следния начин:

Пример за модел на трудова злополука

главни събития, може да се наложи изследване на обстоятелства, които не са свързани с главните събития, но допринасят или имат значение за възможните варианти на протичане на събития, които биха довели до злополука, аналогична на разглежданата.

Етап на ретроспективен анализ

През този етап на всяко едно от главните събития се извършва ретроспективен анализ и се разработва неговото дърво на причините.

Целта на разработката на този етап е да се отговори на въпроса “Как се е случила трудовата злополука?”, т.е. какви събития, в каква последователност и причинно-следствени връзки са протекли, за да се стигне до главното събитие.

За извършване на ретроспективния анализ се използват следните процедури:

(1) За всяко от главните събития Y0 прието като начало на клон на графа си задаваме въпросите:

а) за да се появи главното събитие Y0 има предшестващо го събитие Х0, което предизвиква (явява се като причина) за появата на главното събитие. Ако има предшестващо събитие, кое то?

б) достатъчно ли е било предшестващото събитие Y01  за да се получи събитието Y0? Ако не е достатъчно, то тогава кои други събития Х01, Х02, ... , Х0n са предизвикали появата на главното събитие Y0?

в) какъв е видът на връзката “И”, “ИЛИ”, между главното събитие Y0 и предшестващите го събития Х0i, където i се мени от 1 до n ?

г) предшестващите събития Х0i (i = 1÷n) довели ли са до други събития (А,В, ... ), освен главното събитие Y0? Ако отговорът е “ДА”, то кои са те?

Този въпрос няма отношение към изследването на главното събитие Y0, но има значение за описанието на “странични” за анализираната верига резултати, които сами по себе си биха могли да бъдат причина за появата на други опасни ситуации.

Пример: Експлозия на ацетиленов генератор е предизвикала трудова злополука - нараняване на работник от летяща част от генератора.

В този случай опасната ситуация е предизвикана от експлозията на ацетиленовия генератор - събитието Y0. Същевременно експлозията е предизвикала и пожар - събитието “А”.

Пожарът няма отношение към трудовата злополука, но може при определени обстоятелства да стане причина за друга злополука, за материални щети и други нежелателни събития.

При разработката на профилактичните мероприятия следва да се има предвид възможното възникване на пожар и той да се изследва с отделно дърво на причините.

(2) По-нататък анализът продължава като всяко определено в т.(1) събитие Х0i (i = 1÷n) се разглежда като “главно събитие” и към него се прилагат процедурите, описани в т.(1), т.е. получават следващото ниво в ДП, състоящо се от множеството събития - Х1i (i = 1÷m), свързани със събитието Х01, множеството събития Х2i (i = 1÷j), свързани със събитието Х02 и т.н.

За всяко събитие Х1i, Х1i (i =1÷n) и т.н. се прилагат процедурите от т. (1).

Разглеждането на веригата от събития продължава дотогава, докато по-нататъшното извършване на анализа не предоставя нови сведения или пък се появява липса на данни за продължаване на анализа.

В резултат на построяването на ДП се получава свързан граф, който има следния вид, като с правоъгълници са означени местата на логическите връзки “И”, “ИЛИ”:

Алгориъм за разработване на дървото на причините
Алгориъм за разработване на дървото на причините (ДП)

 

Общ вид на графа на Дървото на причините
Общ вид на графа на "Дървото на причините"

При желание, към което и да е събитие може да се добави коментар, като например кой член от правилника по ТБ е нарушен при станалото събитие. Означението на коментара става със знака за “уравнен вход”, в който се вписва текста на коментара.

3. Определяне на причините за трудовите злополуки.

Определянето на причините има за цел да отговори на въпроса “Защо се е случила разследваната трудова злополука?”.

Разработването на дървото на причините (съгласно т.2.) дава отговор на въпроса “Как се е случила трудовата злополука?”. По-нататък чрез логичен анализ, ползвайки знанията за най-обобщения модел на ТЗ представен в глава първа, се определят причините, довели до трудова злополука.

Критериите за определяне на основните причини от множеството причини, идентифицирани чрез дървото на причините са:

(1) Онези събития, които представляват дефект в производствената система и системата за защита и водят до опасни отклонения от нормалното й функциониране.

(2) Тези събития, въздействието върху които би довело до максимален профилактичен ефект.

(3) Да се отчита комплексния характер на факторите и съответно причините, участващи в събитието ТЗ (глава първаДървото на причините позволява да се разкрият дълбоките, коренните причини за трудовата злополука, причини, които не проличават на повърхността на явлението.

Съществен момент при анализа на трудовата злополука по метода на дървото на причините е, че проследявайки внимателно логиката на причинно- следствените връзки, довели до трудовата злополука, изследователя се подпомага и методологически още в етапа на разследването и събирането на данните с цел да не се изпусне нищо съществено. Това, от своя страна, води до пълно и точно описание на всички елементи от системата “човек-машина- работна-среда”, участващи в трудовата злополука.

Разработвайки дървото на причините, за даден конкретен случай, логиката подсказва и редица други възможности (причини) за поява на трудова злополука с аналогичен характер спрямо конкретната трудова злополука.

Общата схема на анализа посредством дървото на причините е представена на фигурата:

Анализ на трудовата злополука с помощта на Дървото на причините
Анализ на трудовата злополука с помощта на "Дървото на причините"

Вашият коментар