Ръководство за разследване и анализ на трудови злополуки

Това ръководство разглежда в дълбочина разследването и анализ на трудови злополуки не от гледна точка на организация на разследването в съответствие с нормативните изисквания, а в търсене на коренната причина и предприемането на адекватни мерки за недопускане на злополуки от подобен тип.

То дава практически указания, посочва 35 въпроса, на които да оитъсим отговор при разследването (35 въпроса). В ръководството ще намерите и конкретен пример за разследване, използвани бланки и формулиране на резултата от разследването на съответния етап.

Какво да се направи

Когато се получи сигнал /деклариране, уведомяване/ за злополука НОИ и ИА"ГИТ" трябва да организират съвместно посещение на мястото на злополуката, колкото е възможно по-скоро. Това е задължително при злополуки, които са довели до смърт, вероятна инвалидност или са пострадали повече от трима души. Бързата реакция улеснява разследването на фактите, причините и обстоятелствата довели до злополуката.

В този момент непосредствените последици от злополуката се запомнят най-добре и имат най-въздействащ ефект, което спомага мотивацията за изпълнение на предписаните превантивни мерки да е най-силна. Своевременно проведеното разследване е база за добър и задълбочен анализ. Важно е също да има откритост и обективност относно различните становища, обяснения и отношения.

Ако анализът е повърхностен, то тогава има риск от изпускане на действителните причини. С други думи един анализ никога не трябва да стигне до заключението, че човешката грешка е единствената причина. Ако и когато се появи човешка грешка, анализирайте защо това се е случило и използвайте тази информация, за да установите какви мерки са необходими, за да се предотврати друга такава грешка.

Когато се разследват и анализират трудови злополуки и се работи по предотвратяването им, винаги трябва да се помнят няколко неща:

  1. Важно е да се събират колкото е възможно повече факти и информация, без да се определя вината или отговорността.
  2. Поставяйте въпроси - стъпка по стъпка - относно причината за злополуката дотогава, докато причините и последствията от злополуката излязат на светло.
  3. Планирайте мерки, които ще предотвратят появяването на същата злополука и вземете решение кога да ги приложите.

Стъпка 1 - Разследване на фактите, причините и обстоятелствата

Установете какво се е случило и какви обстоятелства са оказали влияние върху събитието - започнете веднага след злополуката. Задайте въпроси на колкото е възможно повече хора и говорете с всеки, който е видял какво се е случило или знае нещо за обстоятелствата, довели до злополуката. С други думи, съберете всички факти, отнасящи се до злополуката, т.е. мнения, обяснения, възражения и наблюдения. Ако е възможно, направете снимки или нарисувайте скица, приложете копия на документи, чертежи.

Стъпка 2 – Анализ на злополуката

Анализът представлява подробно разследване на фактите. Анализирането означава търсене на отговор за това защо фактите са такива, каквито са. С други думи, цялата информация трябва да бъде описана с възможно най-много подробности преди да започне разследването. Анализът също трябва да се осъществява систематично, стъпка по стъпка, за да бъде сигурн, че причините и последствията от злополуката ще излязат на светло. Действителният анализ може да бъде направен другаде и по-късно и заедно например с комитета по условия на труд или с органа организацията по безопасност и здраве.

Стъпка 3 - Набележете превантивни мерки

След изготвяне на анализа, индивидуалните стъпки от анализа помагат за намиране на решения, които да спомогнат за предотвратяване на повтарянето на злополуката. Тези решения трябва да бъдат преценени по отделно и разбира се трябва незабавно да се приложат най-неотложните от тях. Други мерки може да бъде изискано да се изпълнят в по-дълъг период от време.

35 стъпки, за да достигне до коренната причина и да направим така, че да не се повтаря инцидента с конкретен пример:

  1. Кой е пострадал?
  2. В кое предприятие е назначен пострадалия?
  3. Къде и кога е станала злополуката?
  4. Какви увреждания е причинила злополуката?
  5. Как е станало увреждането и какво го е причинило?
  6. Злополуката – как се е случила
  7. Какви действия са довели до злополуката?
  8. Имало ли е нещо необичайно в работната ситуация?
  9. Злополуката при нормални условия и по време на нормално изпълнение на дейностите ли се случи?
  10. Известен ли е бил рискът?
  11. Организацията и начинът на работа играе ли някаква роля за злополуката?
  12. Поддържането и почистването недостатъчни ли са били?
  13. Имал ли е пострадалият достатъчно опит, преминал ли е необходимите обучения, притежавал ли е изискваните правоспособност и квалификация?
  14. Дали организацията на работното място е оказала някакво влияние върху злополуката?
  15. Характерът или формата на материалите изиграли ли са роля за злополуката?
  16. Работното оборудване изиграло ли е някаква роля за злополуката?
  17. Оборудването за безопасност недостатъчно ли е било?
  18. Има ли други обстоятелства, които са станали причина за злополуката?
  19. Как се случи злополуката, стъпка по стъпка?
  20. Какви превантивни мерки са необходими?
  21. Съществуват ли другаде подобни рискове?
  22. Случвали ли са се подобно злополуки или инциденти преди?
  23. Кои превантивни мерки да бъдат приложени в по-кратък и в по-дълъг срок?
  24. Трябва ли оценката на риска да бъде променена?
  25. Какви бяха последиците от злополуката?
  26. Допуснати нарушения на нормативните актове.
  27. Лица допуснали нарушенията.
  28. Лица, на които са съставени актове за нарушения на нормативните актове или на които се предлага търсенето на друга отговорност.
  29. Приложения
  30. Свидетели
  31. Декларирана ли е за злополуката?
  32. Направено ли е вътрешно разследване на злополуката от осигурителя?
  33. Кога е извършено разследването от комисията?
  34. Състав на комисията, извършила разследването?
  35. Право да присъстват при разследването.

Вашият коментар